Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Андрей Зорян, кандидат медицинских наук, член эндодонтической секции СтАР,
директор стоматологического учебного центра «Гармония»

The system GuttaCore™: another stage of evolution of
Endodontics
Andrew Zorian, Candidat of Medical Sciences, Member of the Endodontic Section of Russian Dental
Association, Director of Dental Training Center Harmony
Use of obturators on the media – one of the world's most popular tech root canal, which is enjoying a well-deserved
recognition of the leading experts in the field of endodontics. However, many dentists are still biased against the use of obturators,
giving preference to the lateral or vertical condensation of gutta-percha. The main reason for this – the existence of myths about
the commonplaces of gutta-percha on the media, often contradicting each other. Development of obturators GuttaCore™ – truly
revolutionary step in the evolution of endodontics. Use of this system allows you to quickly and easily achieve high-quality
threedimensional obturation in situations where the physician may face certain problems.

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper Obturator) – одна из наиболее популярных в мире техник пломбирования корневых каналов, пользующаяся заслуженным
признанием ведущих специалистов в области эндодонтии.

Гуттаперча на носителе: за или против?

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией [4–6, 9] (рис. 1, 2). Однако многие стоматологи по-прежнему с предубеждением относятся к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основная причина этого – существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

Рис. 1-2 Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гутта- перчей на носителе

В действительности, правильное использование гуттаперчи на носителе не может привести к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в нем воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит сама по себе без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф 2: При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важный этап – калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может привести к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. При правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации, такая вероятность практически исключена.

Миф 3: До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.

Такой вариант возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала   гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить данную проблему.

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено (форма воронки), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал. 
2. Корневой канал необходимо полноценно дезинфицировать. Обязательное условие качественной ирригации – применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15–17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Подобный подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами). 
3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальный вариант – силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed) и др. 
4. Обтуратор в корневой канал необходимо вводить медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 4% вводят в течение 3–4 с. Обтураторы с более высокой конусностью (GT, ProTaper и WaveOne) – 6–8 с.

Миф 4: Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Это чаще всего обусловлено отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что эта манипуляция требует даже меньше времени, чем повторное лечение канала, запломбированного гуттаперчей [10, 18]. Оптимальное решение – использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile,  GT и т.д.). В своей практике я использую файлы ProTaper Retreatment серии D (рис. 3). Они позволяют буквально в течение минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей. 

Миф 5: Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

При препарировании канала под штифтовую конструкцию, прежде чем использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этого часто используют алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самый предсказуемый вариант – применение специальных боров для турбинного наконечника Post Space bur (Dentsply Maillefer, рис. 4). Они используются без водного охлаждения и позволяют одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Таким образом, основная претензия врачей к обтураторам – наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе, – обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечносшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6). Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления  корневой пломбы, в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении.

Рис. 5 Обтураторы GuttaCoreTM	Рис. 6 Строение обутратора GuttaCoreTM	Рис. 7 Блистер GuttaCoreTM	Рис. 8 Верификатор размера канала

Поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™

1. Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и продезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсальна, т.е. может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6% (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации [3]. При использовании системы GuttaCore™ корневой канал нужно расширить минимум до размера 20.06 или 25.04.
2. Следует подобрать соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого  канала использовались инструменты с конусностью .06 и более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04, то на один размер меньше (таблица). Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя. 
3. Важный этап для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации – калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™ помимо пяти обтураторов имеется верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7, 8). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.
   
   
4. При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносят тонким слоем только в устьевую или, в случае длинных корневых каналов, в устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд либо, при использовании силера AH Plus Jet, специальную смесительную насадку (рис. 9). Разогретый обтуратор в процессе введения равномерно распределит корневой герметик по стенкам корневого канала. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину высок риск экструзии в периапикальные ткани. 
5. На обтураторе устанавливают рабочую длину, после чего помещают его в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2 (рис. 10). Отличительные характеристик печи – быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы  обоих нагревательных элементов. В системе GuttaCore™ в отличие от обтураторов с пластиковым носителем на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляют минимальный уровень разогрева – 20–25 (рис. 11). Плавным нажатием на держатель обтуратор помещают в нагревательный элемент Thermaprep 2 (рис. 12). При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимают держатель, извлекают обтуратор и медленно, не вращая, вводят в корневой канал на рабочую длину. При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, носитель обтуратора GuttaCore™ можно зафиксировать с помощью пинцета (рис. 13), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, ввести в канал (рис. 14).
   
   
6. После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т.д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения. 
7. Завершающий этап обтурации – удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы  GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями. Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера используют ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяют одновременному повышению предсказуемости результатов и успеху лечения в целом.

Разработка обтураторов GuttaCore™ – действительно революционный этап развития эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, когда врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 15–17).