Реставрация боковых зубов с помощью секционной матричной системы Palodent® Plus и композитных материалов компании Dentsply™

Врач-стоматолог Дмитрий Копылов, специалист в области прямой и непрямой реставраций Стоматологическая клиника докторов Копыловых

The restoration of posterior teeth with sectional matrix system
Palodent® Plus and composite materials company Dentsply™
Dentist Dmitry Kopylov, a specialist in the field of direct and indirect restorations
Dental Clinic doctors Kopylov
A practicing dentist in daily practice regularly confronted with the need to restore Class II cavities. A similar defect of
dental hard tissues is reduced with the help of restorations: indirect (ceramic or gold tabs), or half-lines with the use of high-quality
composites. This article presents a method of direct restoration with modern composites, adhesives and sectional matrix system
Palodent® Plus.

Рассмотрим метод прямой реставрации кариозных полостей II класса с применением композитных мате риалов компании Dentsply™, адгезивов и секционной матричной системы Palodent® Plus. Основные задачи восстановления полости II класса композитным материалом:

• создание:
  – плотного контактного пункта;
  – экватора зуба;
  – краевого валика;
• обеспечение герметичного соединения по границе «композит – зуб»;
• оформление амбразур;
• исключение попадания композита в поддесневое пространство;
• по возможности повторение исходной анатомии проксимальных поверхностей зубов (ориентирами могут служить неповрежденные проксимальные поверхности соседних зубов);
• минимизация повреждения межзубного десневого сосочка.

Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство. Пища по амбразурам отводится в стороны, что предохраняет межзубной десневой сосочек от повреждения. В зубном ряду зубы располагаются в определенном положении относительно друг друга и находятся в стабильном состоянии, чему также способствует качественный контактный пункт. Помимо этого, он помогает распределению жевательного давления на соседние зубы.

Сегодня на стоматологическом рынке доступны различные матричные системы. Их можно разделить на плоские и контурные, круговые и секционные. Наиболее важна контурность матрицы, которая означает, что матрица имеет необходимую сферическую поверхность для создания экватора зуба. Правильная анатомия проксимальной поверхности – важнейшее условие для качественного функционирования зуба, формирования десневого сосочка и заполнения им межзубного пространства. При отсутствии плотного контактного пункта волокнистая пища будет постоянно застревать, что неизбежно приведет к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта.

Часто при использовании традиционных матричных систем приходится дополнительно контурировать матрицу устанавливать объемные деревянные или пластиковые клинья, травмирующие десну, прижимать матрицу к соседнему зубу для более плотного прилегания, что осложняет проведение манипуляций с композитом. Излишки композита могут выходить за пределы матрицы, создавая выступы и нависающие края. Для того чтобы исключить эти недостатки, компания Dentsply™ разработала матричную систему Palodent® Plus, пришедшую на смену предыдущему поколению матричной системы Palodent® – наследницы матричной системы Triodent.

Palodent® Plus – результат длительной работы Dentsply с матричными системами для реставраций II класса. Одними из основных этапов этой работы были выпущенный в 1940-е гг. матрицедержатель Tofflemire и оригинальная кольцевая матричная система Palodent. Созданная в 1986 г. врачом-стоматологом, преподавателем университета, основоположником кольцевой технологии BiTine Элвином Мейером, она оставалась эталоном почти 20 лет. Подобная конструкция обеспечивала оптимальное межпроксимальное разделение и надежное удержание матричного кольца на месте (рис. 1).

Palodent® Plus состоит из шести компонентов: колец, клиньев, защитных пластинок (щитков) для клиньев, матриц, пинцета и щипцов (рис. 2). Пинцет и щипцы – стандартные, размеры же остальных деталей варьируют, что в каждом клиническом случае дает возможность подобрать оптимальную комбинацию. Использование Palodent® Plus с таким материалом как SDR® позволяет создать реставрацию с плотным контактным пунктом, прогнозируемой герметичностью и качественной ретенцией.

Для проведения реставрации боковых зубов в системе Palodent® Plus используют упругие кольца и секционные матрицы. Последние доступны в трех размерах. Кольца BiTine могут быть круглыми, овальными или продолговатыми. Их можно использовать как раздельно, так и совместно для одномоментной реставрации медиальной и дистальной полостей одного зуба или двух различных зубов. 

Преимущества применения секционных матриц совместно с кольцами:

• создание реставрации с абсолютно естественными контурами;
• отличный контроль при формировании контактных пунктов и амбразур;
• простота фиксации системы;
• хорошая визуализация операционного поля;
• комфорт для стоматолога и пациента.

Устранение недостатков и акцентирование положительных характеристик традиционных матричных систем в системе Palodent® Plus упростило работу практикующего врача при создании качественных проксимальных участков и контактов.

Матрицу вводят и извлекают с помощью специального пинцета, позволяющего надежно удерживать ее и проводить манипуляции (рис. 3). В матрице есть отверстия, в которые вставляют выступ, имеющийся на внутренней стороне одной из щечек пинцета. Матрица удерживается по принципу дверной щеколды (рис. 4). С традиционными матрицами и пинцетами подобное удержание затруднено, так как пинцет соскакивает, а матрицу после реставрации приходится извлекать с помощью зажима. Секционные матрицы предназначены строго для индивидуального применения. Их не стерилизуют и повторно не используют.

Клинический случай

В клинику обратился пациент для санации полости рта. В ходе обследования были обнаружены реставрации неудовлетворительного качества в зубах 16 и 17. Между зубами отсутствовали контакт, краевые валики, определялись рваные края реставраций в межзубном промежутке, разгерметизация реставраций с признаками развития кариозного процесса. Также отмечен кариес в фиссурах. Зубная нить при выведении расслаивалась и рвалась (рис. 5) Зубы 15, 14 совсем недавно были восстановлены компомером Dyract XP (Dentsply™). Отмечены полная герметичность краев и прекрасное цветовое соответствие реставраций тканям зуба. 

Препарирование зубов
В процессе снятия старых реставраций отчетливо различимы кариозные полости, появившиеся вследствие негерметичности реставраций в придесневой области (рис.6). Перед препарированием кариозной полости можно установить жесткое кольцо BiTine и оставить его на время подготовки к реставрации. Оно несколько раздвинет зубы, что в дальнейшем сэкономит время врача. В данном клиническом случае кольцо установили после препарирования зубов (рис. 7). 

Подбор матрицы и наложение кольца
После препарирования и наложения раббердама установили секционную матричную систему Palodent® Plus. Вообще подбор матрицы можно проводить как до наложения раббердама, так и после. В большинстве случаев подойдут стандартные контурные секционные матрицы Palodent® Plus (рис. 8).

Для работы с подростковыми зубами или с не полностью прорезанными боковыми зубами разработаны миниматрицы. Они незаменимы и в теxнике полупрямой реставрации. Матрицы размеров 5,5 и 6,5 мм предназначены для работы с большими медиально-окклюзионными полостями.

Для эффективного использования контурной секционной матрицы должно быть достаточно межпроксимального пространства. Оно необходимо для того, чтобы без усилия и деформации позиционировать матрицу. Жесткое кольцо BiTine системы Palodent® Plus, установленное перед  препарированием кариозной полости и оставленное на время подготовки к реставрации, позволяет несколько раздвинуть зубы (рис. 9).

Чтобы ввести кольцо, возьмите щипцы для раббердама (рис. 10), введите щечками внутрь кольца и немного раздвиньте его дугу. 

Затем внесите кольцо, по очереди накладывая зубцы сначала во внешней, затем во внутренней амбразуре в том месте, где будет проведена реставрация. При этом не имеет принципиального значения, в какую сторону будет смотреть зафиксированное кольцо. Приоритетом в данном случае служит удобство манипуляций с кольцом и внутри него, простота доступа к реставрируемому зубу.

Как и в случаях с другими внутриротовыми инструментами, следует быть аккуратным при внесении и пользовании системой во рту. Упругое кольцо может соскочить и причинить вред окружающим тканям. Перед внесением системы рекомендуется предварительно изолировать необходимый участок зубного ряда завесой раббердама. Если нет возможности использовать раббердам, следует обвязать жесткое кольцо зубной нитью во избежание его аспирации. Кольцо можно стерилизовать и использовать повторно.

А как накладывать кольцо в случае реставрации зуба, на котором предварительно был установлен кламп системы раббердам. V-образные пластиковые зубчики кольца не входят в межзубные пространства, что позволяет накладывать кольцо и в этом случае. Жесткое титановое кольцо способствует раздвижению зубов благодаря пластиковым V-образным крыльям, усиленным стекловолокнами. После его снятия и финишной обработки реставраций зубы возвращаются в прежнее положение, еще плотнее закрывая контакт. Основное отличие нового никель-титанового  кольца в том, что в случае его деформации стоматолог может активировать кольцо заново, вернув ему первоначальную форму. Кольцо выдерживает более 1000 циклов стерилизации.

Введение клина
Для прижатия матрицы к зубу использовали необъемный большой клин (рис. 11). Он состоит из двух пластин, располагающихся под углом друг к другу. При введении в межзубной промежуток клин проходит поверх десневого сосочка, не повреждая его. Традиционные клинья при введении отдавливают и травмируют десневой сосочек, что приводит к появлению крови после извлечения клина и длительному восстановлению ткани десны.

Адгезивная подготовка
После установки матрицы, клина и кольца была проведена адгезивная подготовка адгезивом Xeno V+ с предварительным кондиционированием эмали (рис. 12). Обработка эмали кислотой необходима в связи с тем, что кислотные полимеры недостаточно эффективно работают на эмали, но прекрасно на дентине. Ряд научных публикаций подтверждает необходимость предварительной обработки эмали ортофосфорной кислотой для увеличения силы сцепления адгезива с эмалью. Адгезивную обработку можно также проводить с помощью адгезива предварительного протравливания XP Bond. В нем, как и в Xeno V+, растворителем служит третичный бутанол, что позволяет использовать материал как на слегка недосушенном, так и на слегка пересушенном дентине. Совершенствование адгезивов Dentsply™ способствовало уменьшению чувствительности бондинговых систем к технике высушивания дентина перед их внесением.

Внесение SDR
Дентинный объем был восполнен материалом SDR (рис. 13). С появлением этого текучего композита проблема гермети зации придесневого края реставрации была решена за счет самоадаптации материала (рис. 14).

При реставрации придесневого участка плотным композитом существует проблема качественного «приклеивания» материала. Отсутствие адгезивного контакта композита и зуба приводит к образованию краевой щели. Это вызывает у пациента болевые ощущения от сладкого, холодного, а спустя время может привести и к развитию кариозного процесса (рис. 15).

Одним из решений этой проблемы до появления SDR было предварительное внесение жидкого композита, а затем сразу без полимеризации – плотного композита с последующей моделировкой и фотополимеризацией. Жидкий композит при этом либо выходил за пределы реставрируемой полости, либо включался в состав реставрации. С появлением SDR необходимость в этой технике  отпала, потому что свойства материала позволяют применять его как самодостаточный композит для восстановления всего объема дентина, даже с перекрытием контактного пункта. После внесения SDR восстанавливают эмалевый слой. Он может быть восстановлен любым эмалевым оттенком. В данном случае, учитывая цвет зубов,  предпочтение было отдано оттенку А3 (рис. 16) наногибридного композита Esthet-X HD (рис. 17).

Финишная обработка
Финишная обработка проведена твердосплавными борами Midwest и системами Enhance и PoGo (рис. 18).

Заключение

Результатом реставрации стало иссечение патологически измененных тканей, создание герметичных реставраций, имеющих хорошую анатомию.Секционная матричная система Palodent® Plus позволила создать плотный контактный пункт, способствующий быстрому восстановлению мягких тканей и препятствующий попаданию пищи в межзубное пространство (рис. 19).

Система Palodent® Plus имеет лучшие характеристики, что позволяет врачу-стоматологу осуществлять прямую реставрацию зуба с успешным прогнозом на многие годы.