Непрямая реставрация зубов с использованием материалов компании Dentsply

Врач-стоматолог Дмитрий Копылов, специалист в области прямой и непрямой реставраций, врач-консультант компании Dentsply Стоматологическая клиника докторов Копыловых

Indirect restoration of teeth using materials company Dentsply
Dentist Dmitry Kopylov, a specialist in the field of direct and indirect restorations, medical consultant company Dentsply
Dental Clinic doctors Kopylov

Today on dental examination increasing popularity indirect adhesive restorations. Dentsply company has the full range
of materials to create high-quality indirect restoration that can last for much longer than composite restorations performed in direct
technology and manufactured under the same conditions.

Cегодня на стоматологическом приеме все большей популярностью пользуются непрямые адгезивные реставрации. Во многом это обусловлено невозможностью или неумением практикующего стоматолога провести реставрацию зуба композитным материалом и получить результат, удовлетворяющий и врача, и пациента по функциональным, анатомическим, эстетическим и прочим параметрам. Современные композитные материалы обладают прекрасными характеристиками, что позволяет создавать прямые реставрации с отличным сроком службы и прекрасным прогнозом. Однако для проведения прямой реставрации есть ряд ограничений, связанных с размером кариозной полости (разрушение зуба более 40%), контактом реставрации с тканями десны, характером поверхности соседнего зуба и зуба-антагониста. Существуют определенные показания для проведения непрямой реставрации зуба цельнокерамическими вкладками, накладками или коронками. Основными показаниями в приведенном ниже клиническом случае служили разрушение зуба более 40% и наличие края дефекта на уровне десны. Также необходимо принимать во внимание разнородность материалов реставраций соседних зубов и зубов-антагонистов. Контакт керамической реставрации должен осуществляться с керамической же реставрацией. Не следует располагать композит в контакте с керамикой.

При выборе конструкции надо учитывать и предпочтения самого пациента, не всегда с готовностью отзывающегося на предложение восстановить зуб непрямой реставрацией. В представлении многих изготовление керамической вкладки сродни изготовлению коронки, которая требует значительно большего препарирования тканей зуба. Современные адгезивные технологии позволяют встать на сторону лечения зубов непрямыми безметалловыми реставрациями, максимально сохраняющего ткани.

Керамика инертна в агрессивной среде полости рта, безвредна для организма, не царапается, не впитывает запахи, не меняет своей структуры с течением времени, легче очищается средствами индивидуальной гигиены полости рта, а также стирается медленнее композита. Это позволяет проводить реставрацию зуба с хорошим прогнозом на многие годы. Срок службы подобных конструкций при выдерживании полного протокола лечения исчисляется годами и даже десятилетиями. Задача врача состоит в создании абсолютно герметичной реставрации, способной выдерживать агрессивное действие как патогенной, так и сапрофитной микрофлоры полости рта, сопротивляться воздействию слюны, значительной окклюзионной нагрузке, доходящей порой до сотен килограммов на 1 см². Помимо этого, нужно учитывать качество тончайшего слоя цемента между краями зуба и коронки. Это очень незначительный, но чрезвычайно важный промежуток. При плохой герметизации щели цементом или его отсутствии вообще микроорганизмы неизбежно заселяют данные участки, что приводит к развитию кариозного процесса (рис. 1).

Компания Dentsply располагает всем спектром материалов, необходимых для проведения качественной долговечной непрямой реставрации, – от анестетиков и боров до средств для финишной обработки и полировки.

Клинический случай

В клинику обратился пациент для санации полости рта. В ходе диагностики в зубах 46, 47 и 16 выявлены композитные реставрации с нарушением краевого прилегания, признаками разгерметизации, что позволяет говорить о микробной инвазии в подлежащих тканях. Композитные реставрации были заменены на керамические конструкции: зубы 16 и 4 7 восстановлены с помощью керамических вкладок, зуб 46 – керамической накладки с перекрытием вестибулярных бугров.

Первое посещение. Снятие предварительного оттиска
До препарирования зубов необходимо снять предварительный оттиск, чтобы после препарирования использовать его в качестве шаблона для изготовления временных конструкций. Оттиски для изготовления временных реставраций сняты с использованием силиконовой массы Aquasil Hard Putty – быстротвердеющего, высоковязкого слепочного материала с идеальными механическими свойствами для техники работы «паста – жидкий материал».

Анестезия
Для проведения анестезии компания Dentsply предлагает местный комбинированный анестетик для инфильтрационной и проводниковой анестезии – альфакаин на основе артикаина. Он выпускается в карпулах, технология изготовления которых создает условия для обеспечения стерильности. Альфакаин не содержит ЭДТА, поскольку силиконовое покрытие внутренней стенки ампул предотвращает реакцию между выделяемыми стеклом ионами металлов и сосудосуживающим средством, тем самым уменьшая возможность развития побочных эффектов.

Препарирование
Dentsply располагает полным спектром стандартных твердосплавных боров Midwest: с шестью лезвиями для турбины (FG), укороченными для турбины (FGSS), для углового наконечника (LA), для прямого наконечника (HP), а также хирургические боры для турбины (FGOS) и для углового наконечника (LAOS). Эксклюзивная линия включает специальные боры: финишные, для окончательной отделки, для тонкой полировки, с поперечным сечением различной конфигурации. Все они проходят строгий контроль на концентричность, конфигурацию лезвий, размеры и форму. После иссечения патологически измененных тканей может остаться тонкий слой парапульпарного дентина, а в некоторых случаях и плотный, но очень пигментированный дентин. Для упрочнения слоя околопульпарного дентина и маскировки пигментированного дентина можно использовать традиционный плотный композит опакового оттенка. Прекрасно себя зарекомендовал материал Esthet-X оттенка W-O (белый опак). После появления на рынке материала SDR процесс ревизии старых пломб стал более простым и быстрым. SDR не требует послойного внесения и тщательной адаптации композита ко дну кариозной полости, его можно внести одной порцией (рис. 2).

За счет самоадаптации SDR качественно приклеивается к адгезивному слою и заполняет возможные пустоты кариозной полости. При дальнейшем препарировании зуба под керамическую реставрацию композит препарируется, как собственный дентин зуба. Препарирование под керамическую реставрацию предполагает создание ящикообразной полости с отвесными стенками. Предварительная изоляция дна кариозной полости композитом позволяет выровнять анатомию дна, что значительно упрощает препарирование под вкладку (рис. 3).

Снятие оттисков
Оттиск нижней челюсти снимали базой Aquasil Soft Putty и корригирующей Aquasil Ultra LV/Regular Set обычного отверждения. Материал Aquasil Soft Putty – слепочная масса высокой вязкости, имеющая оптимальную эластичность, обеспечивающую простое удаление материала из поднутрений. Эту слепочную массу используют для методики двойного оттиска или в качестве основного слепочного материала при нанесении с последующей коррекцией с помощью материалов низкой или сверхнизкой вязкости. Aquasil Ultra LV/XLV Smart Wetting® обычного и быстрого отверждения – эластомерный материал для оттиска высокой точности, устойчивый к разрывам и деформациям с превосходными гидрофильными свойствами. Смачиваемость материала повышает точность воспроизведения деталей на модели.

Перед внесением оттискной ложки зубы были предварительно обработаны материалом B4. Этот оптимизатор поверхности улучшает смачиваемость, а значит растекаемость силиконовой массы по поверхности препарированной полости, что позволяет получать более точные оттиски с детализацией мельчайших подробностей поверхности.

Оттиск верхней челюсти снимали в двух вариантах: базой Aquasil Soft Putty и корригирующей Aquasil Ultra LV, а также базой Aquasil Soft Putty и корригирующей Aquasil Ultra XLV (рис. 4).

Изготовление временной конструкции
Для изготовления временных вкладок использовали предварительно снятый оттиск для временных конструкций и быстротвердеющую пластмассу Integrity. С помощью пистолета пластмассу выдавливали в силиконовый ключ, который затем вводили в полость рта.

Пластмасса заполняла образовавшуюся в результате препарирования полость (рис. 5).

В течение минуты пластмасса начинала твердеть. На этом этапе можно извлечь шаблон и твердеющую пластмассовую конструкцию. Пластичность неотвердевшей пластмассы позволяет оперативно удалить ее излишки скальпелем или шлифовальными резинками Enhance (Dentsply). Полировку проводили полировочной системой PoGo (Dentsply).

Фиксация временной конструкции
После полировки временных конструкций их зафиксировали на временный цемент в полости рта, а оттиски отправили в зуботехническую лабораторию, откуда постоянные конструкции поступили на неразборной модели, чтобы избежать длительной адаптации вкладок во рту пациента (рис. 6).

Следующее посещение. Примерка реставраций
После снятия временных конструкций провели примерку постоянных вкладок во рту (рис. 7). В связи с тем, что техник прислал работу как на разборной, так и на неразборной моделях, примерка заняла считанные минуты. Примерку осуществляли до и после наложения раббердама. Это связано с тем, что после наложения раббердама положение зубов относительно друг друга может измениться из-за натяжений резинового платка. Зачастую вкладка, прекрасно садившаяся до установки завесы, после наложения раббердама вводится в полость с затруднением или же вовсе не входит. Эту проблему можно устранить расклиниванием зубов на какое-то время либо на весь период фиксации реставрации в случае, если ее край расположен выше уровня десны, и клин не будет мешать установке вкладки.

Подготовка зубов перед фиксацией вкладок
Раббердам позволяет качественно изолировать зубы от проникновения слюны и поддесневой жидкости в препарированную полость. Это позволит адгезиву и цементу герметично закрыть пространство между вкладкой и зубом. В противном случае щель между вкладкой и зубом будет вызывать у пациента боль от холодного, сладкого. Возможно появление боли при накусывании. Ткани десны также будут испытывать негативное влияние, что приведет к развитию локального гингивита. Естественным исходом этих событий станет развитие кариеса в твердых тканях зуба и патологического процесса в связочном аппарате. Перед фиксацией вкладок препарированные полости протравливали ортофосфорной кислотой Conditioner 36 (Dentsply), которую затем смывали. Последовательно обрабатывали вначале эмаль (15 с), затем дентин (15 с). После этого зубы обрабатывали 2%-ным хлоргексидином в течение 1–2 мин для инактивации металлопротеиназ, разрушающих адгезивное соединение.

Подготовка керамических реставраций перед фиксацией

• обработка керамических вкладок плавиковой кислотой в течение 1 мин;
• промывание керамических вкладок в ультразвуковой ванне;
• обработка вкладок спиртом;
• нанесение на протравленную поверхность силана Calibra.

Цельнокерамические вкладки фиксировали с использованием цемента Calibra (зубы 36, 37) и SmartCem 2 (зуб 16). Адгезивную подготовку зубов и реставраций проводили с использованием адгезива предварительного протравливания XP Bond и активатора самоотверждения (Self Cure Activator). Адгезив толерантен к степени увлажнения дентина, так как его растворителем является третичный бутанол (терт-бутанол) и в составе присутствуют промоутеры адгезии. Активатор позволяет провести полное отверждение цемента даже без полимеризации светом, что особенно важно для полимеризации композита в придесневой зоне и глубоких участках полостей, куда свет проникает со значительным ослаблением. SmartCem2 в данном случае использовали с адгезивом, хотя он может применяться самостоятельно. Наличие адгезива усиливает прочностные характеристики соединения реставрации и зуба. Удаление излишков цемента проводили на так называемой стадии геля. Для этого можно использовать кюрету или зонд. После того как излишки цемента удалили, провели окончательную полимеризацию всего объема реставрации.

Финишная обработка
Окончательную обработку и полировку реставрации осуществляли системами Enhance (Dentsply) и PoGo (Dentsply). Адаптации реставраций по окклюзии не потребовалась, так как зуботехническая часть была выполнена безукоризненно. Незначительная шлифовка была направлена на удаление излишков композита (рис. 8). Безметалловые адгезивные реставрации имеют ряд преимуществ в сравнении с композитными, что для пациента зачастую является определяющим фактором при выборе метода лечения. Показания к непрямой реставрации зуба позволяют врачу выбрать нужную конструкцию в каждом конкретном случае. Компания Dentsply имеет весь спектр материалов для создания качественной непрямой реставрации (рис. 9), способной прослужить значительно более длительное время, чем композитные реставрации, выполненные в прямой технике и изготовленные при равных условиях.

Современные адгезивные технологии и материалы обеспечивают превосходную фиксацию реставраций с отменным прогнозом их службы.