Лечение пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями в стоматологии (часть 2)

Часть 1 (начало тут)

Доцент Д.М. Батталья, доктор стоматологической хирургии
Доцент Л. Монтичелли, доктор стоматологической хирургии
Кафедра медицинских наук Миланского государственного университета (Италия)

Резюме. Цель данной статьи – анализ основных сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми может столкнуться врач-стоматолог. В этом случае он должен понимать, что делать, чтобы составить соответствующий план лечения и обеспечить безопасность своего пациента. Приведен обзор этиологии и патогенеза, а также основных проявлений и клинических симптомов заболевания.
Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы; врач-стоматолог; пародонт; бактериемия; эндокардит; антибиотики; клапан сердца; антикоагулянты; антиагреганты; вазоконстриктор; неотложные состояния; The Wand.

Treatment of patients with cardiovascular diseases in dentistry (part 2)

Associated Professor Davide Maria Battaglia, DDS
Associated Professor Lorenzo Monticelli, DDS
Department of Health Sciences of the State University of Milan (Italy)

Summary. The purpose of this article is to analyze the main cardiovascular diseases that a dentist may face. In this case, he must understand what to do in order to draw up an appropriate treatment plan and ensure the safety of his patient. An overview of the etiology and pathogenesis, as well as the main manifestations and clinical symptoms of the disease is given.
Keywords: diseases of the cardiovascular system; dentist; periodontium; bacteremia; endocarditis; antibiotics; heart valve; anticoagulants; antiplatelet agents; vasoconstrictor; emergency conditions; The Wand.

  Заболевания сердечно-сосудистой системы – основная причина смертности в индустриально развитых странах и значительная составляющая в экономике здравоохранения. Повышение эффективности лечения хронических заболеваний внесло существенный вклад в увеличение продолжительности жизни населения [1].

Пародонтология: атеросклероз и заболевания пародонта

  В последнее десятилетие было установлено, что атеросклероз начинается как воспалительная реакция, направленная на эндотелиальные клетки и другие компоненты артериальной стенки. Участок воспаления привлекает скопления макрофагов, В- и Т-лимфоцитов, тучных клеток. Стенки кровеносных сосудов также покрываются жировым отложениями, которые приводят к прогрессирующей окклюзии их просвета.
  Много факторов лежит в основе манифестации заболевания, но за последние два десятилетия увеличилось число данных, подтверждающих взаимосвязь между бактериями зубной бляшки и ишемической болезнью сердца, возникшей в результате атеросклероза. Эта информация выдвинула пародонтологию на передовой край науки, так как патология пародонта явила собой новый фактор в развитии некоторых заболеваний. Эпидемиологические исследования позволили установить, что пародонтит – фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии [25], легочных заболеваний [26], болезней почек [27] и низкой массы тела новорожденных [28].
  Существует несколько механизмов, посредством которых бактерии зубной бляшки могут инициировать или ухудшить течение атеросклероза:

• активация врожденного иммунитета;
• бактериемия, обусловленная стоматологическим вмешательством;
• прямое вовлечение медиаторов, активированных зубной бляшкой, и противовоспалительных цитокинов.

  Это идентифицируемые общие предрасполагающие факторы как для пародонтита, так и для атеросклероза.
Однако соответствующие исследования на сегодняшний день не только подтвердили наличие связи между пародонтитом и атеросклерозом, но и выявили прямое причинно-следственное взаимоотношение. Оба заболевания могут начинаться в раннем детстве, хотя первые симптомы порой не проявляются до зрелого возраста. Образование липидных прожилок в стенке артерий было обнаружено у десятилетних детей, а увеличение частоты встречаемости ожирения у детей и подростков считается фактором риска, который способствует образованию липидных прожилок в стенке артерий. Повреждение эндотелия, вызванное образованием липидных прожилок в раннем детстве, может привести к проникновению бактерий в кровоток после рутинных вмешательств в полости рта как у детей, так и у лиц с длительно существующим хроническим агрессивным пародонтитом.
  Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с пародонтитом на 25–50% выше, чем у лиц без стоматологической патологии. Было также установлено, что те, кто теряет больше зубов вследствие пародонтита, более подвержены проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что худшее социально-экономическое положение, которое обычно объединяет лиц, страдающих более чем одним из этих заболеваний, играет важное значение в данном аспекте.

Протезирование клапанов и эндокардит

  Проблема бактериальной диффузии неизбежно приводит к одному из болезненных состояний, которое наиболее часто увеличивает риск развития таких осложнений, как бактериальный эндокардит (патология сердечных клапанов).
  Инфекционный эндокардит – редкое, но серьезное заболевание, показатели больничной смертности при котором составляют приблизительно 20%, а пятилетняя смертность – 40% [29]. Это заболевание ассоциируется также со значительной болезненностью.
  Стратегии антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита в течение многих лет применялись у пациентов с заболеваниями сердца или с другими состояниями, увеличивающими риск возникновения эндокардита после бактериемии, вызванной стоматологическими вмешательствами [30].
  Сегодня недостаточно научных данных с высокой степенью достоверности по вопросу реальной эффективности профилактики. За последние три десятилетия было выполнено лишь несколько исследований с контролем клинических случаев [31–34]. Из них только в двух установлена взаимосвязь между стоматологическими вмешательствами и инфекционным эндокардитом, вызванным стрептококками, и ни в одном не подтверждена эффективность антибактериальной профилактики [35].
  Инвазивные стоматологические процедуры, конечно, вызывают бактериемию, которая служит необходимым предшественником развития инфекционного эндокардита. Однако одной бактериемии недостаточно. Так, в проспективном когортном голландском исследовании только в 31 (11%) из 427 случаев инфекционного эндокардита у пациентов имело место медицинское или стоматологическое вмешательство в течение предшествующих 30 дней [36]. Во французском исследовании с контролем клинических случаев, в которое был включен 171 случай инфекционного эндокардита, не было обнаружено существенных различий с точки зрения числа стоматологических процедур в предшествующие три месяца [33].
  Если стоматологические процедуры, включая инвазивные, нельзя рассматривать как основной провоцирующий фактор, альтернативное объяснение возникновения заболевания может быть найдено в повседневных низких уровнях бактериемии, которая накапливается со временем.
Миграция бактерий происходит в процессе повседневных действий, таких как жевание, использование зубных нитей или чистка зубов [37]. Этим объясняется, почему так много случаев инфекционного эндокардита возникает в отсутствие предшествующих стоматологических вмешательств [38].

Что может сделать врач-стоматолог?

  Ответ на этот вопрос лежит в области знаний, касающихся того, как оценивать реальные риски, связанные с состоянием пациента, которому проводится лечение, а также с видом планируемого вмешательства. Только в этом случае профилактика и антибактериальная терапия будут проведены рациональным образом [37]. Широкое использование антибиотиков с профилактической целью также может привести к бактериальной резистентности.
Кроме того, следует принимать во внимание их побочные эффекты. Однако литературные данные по этому вопросу выглядят обнадеживающе, подтверждая безопасность амоксициллина, наряду с клиндамицином (наиболее часто назначаемый с этой целью антибиотик).
  Современные руководства предполагают обоснованность применения антибактериальной профилактики перед некоторыми стоматологическими вмешательствами в следующих случаях:

• протезирование клапанов сердца;
• восстановление клапанов сердца при помощи протезных материалов;
• инфекционный эндокардит в анамнезе;
• трансплантация сердца;
• несостоятельность клапанов вследствие врожденных аномалий;
• синие врожденные пороки сердца;
• искусственно индуцированные системные легочные шунты или протоки [39].

Пероральные антикоагулянты

  Лекарственные средства, используемые для лечения тромботических и тромбоэмболических заболеваний как в больнице, так и в домашних условиях, включают гепарин, пероральные антикоагулянты и антиагреганты. В клинической практике нередко встречаются пациенты, которые принимают такие препараты, возможно, в условиях полипрагмазии [40].
  Чтобы предотвратить предоперационные осложнения, главным образом хирургические, прежде всего необходимо выяснить, какие лекарства действительно принимает человек. Очень важно, чтобы пациент не путал антикоагулянты и антиагреганты (с последними обычно связан меньший риск геморрагий, хотя можно ожидать увеличение времени кровотечения, особенно в случаях двойной антиагрегантной терапии).
  По эффективности и безопасности эталоном антикоагулянтной терапии можно считать гепарин или, что еще лучше, различные низкомолекулярные гепарины (фракционированный гепарин). Поскольку они требуют внутривенного или подкожного введения один или два раза в день, их обычно назначают в госпитальных условиях. Однако они, как правило, используются при тяжелых состояниях, таких как острый венозный или артериальный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии либо с целью профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с высоким риском [41].
  В большинстве случаев для лечения пациентов с хроническим тромбозом, с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболией легочной артерии, патологией клапанов и другими подобными состояниями требуется назначение антикоагулянтов из группы кумарина. К ним относятся аценокумарол (acenocoumarol, Sinthrome) и, в особенности, варфарин (Coumadin). Эти препараты работают в печени, где они препятствуют синтезу витамин К-зависимых коагуляционных факторов. С клинической точки зрения, варфарин имеет несколько недостатков: узкий терапевтический индекс, медленное начало действия, вариабельный фармакологический эффект и взаимодействие с различными другими препаратами.
  Для того чтобы обеспечить адекватный баланс между профилактикой тромбоза и риском парадоксальных кровотечений, врач должен подбирать оптимальную дозу для каждого пациента индивидуально. Если пациент соблюдает назначения врача, у него обычно невысокий риск кровотечения. Однако перед стоматологическим вмешательством рекомендуется проведение мониторинга.

Что должен знать врач-стоматолог?

  После хирургических вмешательств, при нарушении целостности слизистых и после проводниковой анестезии могут возникать кровотечения, появляться синяки и образовываться гематомы, особенно, если лабораторные показатели пациента отличаются от нормальных терапевтических значений.
  Один из важных тестов – определение протромбинового времени. Отношение данного показателя к нормальным значениям составляет международное нормализованное отношение (МНО), или International Normalised Ratio (INR). У здоровых пациентов его величина варьирует от 0,9 до 1,2. Применение антикоагулянтов приводит к увеличению значений МНО (INR) от 1,5–2 до 3–3,5, что составляет терапевтический диапазон. Если значения отличаются от вышеуказанных, а также во всех случаях, когда у пациента имеются определенные риски, обусловленные чем бы то ни было, врач-стоматолог должен связаться с его лечащим врачом. При этом может быть согласовано изменение антикоагулянтной терапии или ее временное прекращение. В последнем случае проводится временная терапия гепарином [42].
  В последние годы стало популярным использование соединений, являющихся ингибиторам фактора Xa, которые известны как новые пероральные антикоагулянты.
При большинстве стоматологических операций не требуется коррекция дозы. Если же это необходимо, ее определяют по почечному клиренсу [21].
  У пациентов, принимающих антиагреганты, тромбоцитопация может вызвать пролонгированное кровотечение после хирургического вмешательства в стоматологии. Такое кровотечение обычно возникает сразу после операции, не бывает выраженным и может контролироваться при помощи местных гемостатических средств [21, 43].

Вазоконстрикторы

  Применение анестетиков в сочетании с вазоконстрикторами широко распространено в стоматологии, поскольку это позволяет отсрочить диффузию действующего вещества анестетика и способствует более быстрому наступлению анестезии.
  Адреналин действует на рецепторы двух типов (бета и альфа). Воздействие на альфа-рецепторы вызывает сужение сосудов гладких мышц, то есть вазоконстрикцию [44].
  В прошлом был широко распространено некатехоаминовое соединение – вазопрессин. Химически оно было сходно с гормоном вазопрессином и применялось в комбинации с амидом прилокаин (prilocaine).
  Действие вазоконстрикторов не ограничивается только противодействием противоположному эффекту местных анестетиков. Вследствие уменьшения кровоснабжения в зоне анестезии замедляется поступление местных анестетиков в кровеносную систему, ввиду чего увеличивается продолжительность их действия и уменьшается риск токсического эффекта.
  Что касается дозировки, каждая карпула содержит раствор местного анестетика с вазоконстриктором с четким указанием степени разведения последнего, выраженной в пропорции. Например, концентрация 1:1000 указывает на наличие 1,0 мг растворенного вещества в 1 мл раствора. В стоматологии обычно используют гораздо меньшие концентрации вазоконстрикторов (между 1:200000 и 1:50000).
  После прекращения своего фармакологического действия адреналин быстро метаболизируется при помощидвух различных печеночных ферментных систем: монаминоксидазы (monoamine oxidase, MAO) и катехол-О-метилтрансферазы (catechol-O-methyltransferase, COMT).
  Одно из наиболее тонких и рискованных действий в процессе любого стоматологического лечения – выполнение анестезии. Эта ситуация становится еще более деликатной, если у пациента имеется любой вид сердечной патологии.
  Большинство наблюдений, опубликованных в литературных источниках, сделано у здоровых лиц [45], при этом чрезвычайно важно, чтобы эти данные можно было сравнить с потребностями пациентов, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, которые встречаются все чаще. В 2012 г. в университете Севильи выполнили литературный обзор. В его заключении указывалось: у пациентов с заболеваниями сердца оправдано применение местных анестетиков с вазоконстрикторами при условии, что это происходит в тот период, когда никакое лечение, в котором нет необходимости, не проводится, а также при использовании меньших доз анестетика (1,8–3,6 ml) [46].

Что должен знать врач-стоматолог?

  При передозировке обычно наблюдаются неврологические симптомы (тревожность, тремор, слабость, головная боль и др.) и проявления со стороны сердечно-сосудистой системы повышенное артериальное давление, аритмии, преимущественно желудочковые, редко фибрилляция).
С точки зрения общих клинических рекомендаций максимальная рекомендуемая доза для одного посещения у здоровых пациентов (ASA I) составляет 0,2 мг (200 μг) адреналина, что соответствует 11 карпулам при концентрации 1:100000 (или 22 при 1:200000; максимальное количество по сути относится к дозе местного анестетика). У пациентов с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ASA III или IV) рекомендуемая доза составляет 0,04 мг (40 μг), что соответствует 2 (или 4) карпулам.

Десять аспектов лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

1. Важно иметь возможность диагностировать неотложные состояния и принимать соответствующие меры, чтобы либо избежать этих состояний, либо быстро и эффективно вылечить их. Вы можете заранее подготовить полный план лечения в соответствии с анамнезом пациента.
2. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе необходимо измерять артериальное давление при первом посещении и записывать полученные данные в карту.
Дальнейшие измерения производят при каждом посещении, а данные сравнивают с исходными показателями. Осуществляйте контроль перед каждым вмешательством, особенно перед выполнением местной анестезии.
3. Сводите стрессовые факторы, которые могут повысить артериальное давление, к минимуму. При необходимости для этого можно использовать превентивное назначение анксиолитиков. Применение The Wand у таких пациентов часто бывает достаточно, чтобы успокоить их. Это устройство оказывает на восприятие больного более положительный эффект, чем классический шприц, помогает устранить вазовагальный синдром, связанный с иглами.
4. Ограничивайте использование вазоконстрикторов у лиц со средней степенью риска и не применяйте их у пациентов с высоким риском. Однако следует применять вазоконстрикторы для пациентов с низким риском, обусловленным сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку продукция эндогенного адреналина в ответ на болевые стимулы будет гораздо больше, чем веденная доза.
5. В тех случаях, когда поступление вазоконстриктора в кровоток может привести к возникновению проблем, выбирайте, когда это возможно, интралигаментарную анестезию (в области одного зуба), чтобы исключить риск инъекции содержимого карпулы в сосуды значительного размера. Такая практика увеличивает степень безопасности вмешательств у пациентов группы риска.
6. Правильно выполняйте аспирационную пробу до введения местного анестетика. Как указывается в литературных источниках, The Wand создает условия для более точного выполнения аспирационной пробы, поскольку в этом случае она выполняется путем нажатия соответствующей ножной педали, то есть никаких движений не требуется, чтобы убедиться в том, что аспирационная проба отрицательная. Эта одна из причин, почему The Wand считается идеальным инструментом для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
7. Вводите раствор местного анестетика медленно, чтобы не было заметно компрессии или растяжения тканей, а также чтобы замедлить поступление активных ингредиентов в организм пациента. Ограничивайте давление при инъекции. Однако при обычной инъекции невозможно обеспечить постоянный и контролируемый поток, который создают компьютеризированные устройства. The Wand имеет исключительно сложную систему регулировки давления, обеспечивающую постоянный поток, который незаметен для пациента при анестезии в области одного зуба. Если требуется проводниковая анестезия в области нервного проводника или сплетения, количество вводимого анестетика можно регулировать при помощи давления, оказываемого на педаль.
8. Используйте антибактериальную профилактику у пациентов, находящихся в группе риска развития бактериального эндокардита. Это редкое заболевание, но с высокими показателями болезненности и смертности.
9. Тщательно оценивайте лекарственные средства, принимаемые пациентом для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Эти препараты могут взаимодействовать с лекарствами, которые назначает врач-стоматолог, а также оказывать влияние на гемостаз и процесс заживления тканей. С этой точки зрения (особенно в отношении гемостаза) рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента по поводу того, нужно или нет выбирать альтернативные методы лечения, чтобы выполнить запланированные стоматологические вмешательства.
10. Количество вводимого анестетика также может быть оптимизировано при использовании The Wand. Этот аппарат целесообразно использовать в дополнение к некоторым из традиционных методик анестезии для нормирования количества вводимого анестетика путем контроля потока, а также для проверок в режиме реального времени с целью корректного выполнения обезболивания.