Лечение пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями в стоматологии (часть 1)

Доцент Д.М. Батталья, доктор стоматологической хирургии
Доцент Л. Монтичелли, доктор стоматологической хирургии
Кафедра медицинских наук Миланского государственного университета (Италия)

Резюме. Цель данной статьи – анализ основных сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми может столкнуться врач-стоматолог. В этом случае он должен понимать, что делать, чтобы составить соответствующий план лечения и обеспечить безопасность своего пациента. Приведен обзор этиологии и патогенеза, а также основных проявлений и клинических симптомов заболевания.
Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы; врач-стоматолог; риск; анестезия; гипертензия и гипотензия; кровяное давление; стресс; стенокардия; аритмия; инфаркт миокарда; неотложная помощь.

Treatment of patients with cardiovascular diseases in dentistry (part 1)

Associated Professor Davide Maria Battaglia, DDS
Associated Professor Lorenzo Monticelli, DDS
Department of Health Sciences of the State University of Milan (Italy)

Summary. The purpose of this article is to analyze the main cardiovascular diseases that a dentist may face. In this case, he must understand what to do in order to draw up an appropriate treatment plan and ensure the safety of his patient. An overview of the etiology and pathogenesis, as well as the main manifestations and clinical symptoms of the disease is given.
Keywords: diseases of the cardiovascular system; dentist; risk; anesthesia; hypertension and hypotension; blood pressure; stress; angina pectoris; arrhythmia; myocardial infarction; urgent care.

Заболевания сердечно-сосудистой системы – основная причина смертности в индустриально развитых странах и значительная составляющая в экономике здравоохранения. Повышение эффективности лечения хронических заболеваний внесло существенный вклад в увеличение продолжительности жизни населения, поэтому сегодня врачам-стоматологам чаще приходится лечить пациентов пожилого и старческого возраста. Кроме того, встречаются молодые пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе (гипертензия или аритмии), которые получают соответствующую лекарственную терапию [1].

Этиология заболеваний и классификация пациентов

   Первым шагом в таких случаях должна быть перекрестная проверка клинической истории болезни. Другими словами, необходимо определить медицинские риски в связи с операционной травмой и тем самым получить оценку предоперационного риска. Безопасность определяется не только используемыми лекарственными средствами и инструментами, но также общим состоянием пациента. Возраст, однако, не имеет такого большого значения: даже если пациент относится к старшим возрастным группам, он может находиться в идеальном состоянии, в отличие от молодого человека, имеющего ряд заболеваний.
   Пациентов разделяют на группы с низким риском (по существу, сопоставимым с таковым у здоровых пациентов), со средними или с высоким в зависимости от степени повреждения. Операционная травма может быть отнесена к группам, где требуется хирургическое или консервативное лечение, которые, в свою очередь, подразделяются на простые, сложные или распространенные.
   Для простоты и схематичности идентификации различных ситуаций используется система классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiology, ASA):

• ASA I: здоровые пациенты;
• ASA II: пациенты с заболеваниями средней степени тяжести без функциональных ограничений;
• ASA III: пациенты с заболеваниями тяжелой степени без функциональных ограничений;
• ASA IV: пациенты с заболеваниями тяжелой степени со значительными функциональными ограничениями [2].

  Анестезия не является естественным состоянием, по этому, даже если ассоциированные с ней риски сводятся к нулю, сохраняется периферический дискомфорт, и это необходимо контролировать.
  Наиболее часто врач-стоматолог может столкнуться с такими неблагоприятными состояниями сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, гипертензия, аритмии, инфаркт миокарда и инфекционный эндокардит. Эти заболевания должны вызывать особое беспокойство у практикующих врачей, так как представляют собой медицинские состояния, которые нередко становятся причиной направления пациента в больницу прямо из стоматологической клиники. Стоматологам необходимо научиться диагностировать неотложные медицинские состояния, принимать необходимые меры для их профилактики и в случае их возникновения оказывать быструю и эффективную помощь в стоматологической клинике [4]. Комплексный план лечения можно разработать заранее в зависимости от общего состояния пациента [3].

ВОЗ и сердечно-сосудистые заболевания

  Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания каждый год убивают 17,7 млн людей, на их счету 31% всех мировых смертей. Среди основных причин этих заболеваний, острое состояние при которых обычно имеет форму инфарктов или инсультов, – курение, плохое питание, недостаточная физическая активность и злоупотребление алкоголем. Для лиц, ведущих подобный неблагоприятный образ жизни, характерно повышенное артериальное давление, высокий уровень глюкозы в сыворотке крови, увеличение массы тела и ожирение. Все это дает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
  ВОЗ оказывает поддержку правительствам всего мира посредством «Мировой инициативы сердца» (Global Hearts Initiative), чтобы активизировать усилия стран, направленные на профилактику и контроль сердечно-сосудистых заболеваний. Внимание ВОЗ сконцентрировано на трех задачах:

• ограничение курения;
• ограничение соли в еде;
• повышение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичного медицинского звена.

  Начатая в сентябре 2016 г., эта инициатива распространяется во многих странах мира. Сотрудники здравоохранения проходят обучение для повышения эффективности реализации стратегий профилактики и лечения данных заболеваний.

Гипертензия и гипотензия

  Гипертензию называют «молчаливым убийцей». Только в США она встречается у 80 млн взрослых людей в возрасте старше 20 лет [5], а в мире от нее страдает 1 млрд человек. По предварительным оценкам, к 2025 г. число лиц, у которых будет диагностирована гипертензия, возрастет до 1,56 млрд. Из-за гипертензии умирает 7 млн человек в год [6], она основной фактор смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [7].
  Гипертензия подразделяется на эссенциальную (или первичную) и вторичную [8]. Первичная гипертензия определяется как повышение артериального давления при отсутствии причинных факторов, доступных для идентификации. Такая ситуация отмечается приблизительно в 90% случаев.
  Вторичная гипертензия диагностируется в тех случаях, когда выявлены причинные факторы повышения артериального давления (10% случаев), таких как синдром Кушинга, обструктивное апноэ во сне, дисфункция мозгового вещества надпочечников или гормональный дисбаланс (первичный гиперальдостеронизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз и гипотиреоз).
  Было установлено, что у 17,3% из 80 млн взрослых людей в США, страдающих гипертензией, это заболевание остается не диагностированным, что влечет за собой высокий риск неизбежного сокращения продолжительности жизни у этих лиц. Очень важно, чтобы те работники здравоохранения, которые с большей вероятностью столкнутся с такими пациентами, например врачи-стоматологи, сыграли ключевую роль в выявлении и профилактике данного состояния. Это будет иметь как экономические последствия (с точки зрения расходов на здравоохранение), так и социальные (снижение заболеваемости и смертности).
  Руководящие принципы Американской ассоциации сердца (The American Heart Association) призывают проводить рутинный скрининг артериального давления, начиная с 20-летнего возраста, по крайней мере каждые 2 года, считая нормой артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
  Говоря о цифровом выражении клинической классификации, гипертензия диагностируется, если системное (систолическое) артериальное давление превышает 140 мм рт. ст., а диастолическое давление выше 90 мм рт. ст. Для установки диагноза необходимо хотя бы два показания в состоянии покоя, превышающие вышеуказанные значения [9].
  В зависимости от величины кровяного давления гипертензию можно классифицировать следующим образом:

• I стадия: систолическое давление составляет 140–159 мм рт. ст. или диастолическое – 90–99 мм рт. ст.;
  
• II стадия: систолическое давление выше 160 мм рт. ст. или диастолическое выше 100 мм рт. ст. [10];
• гипертонический криз: кровяное давление выше 180/120 мм рт. ст. с наличием или при отсутствии органных повреждений. К развитию гипертонического криза приводит большое число факторов риска, но один из наиболее значимых – несоблюдение предписаний врача в отношении назначенных лекарственных средств. Кризы можно подразделить на срочные и неотложные ситуации. Срочные: значительное повышение кровяного давления при отсутствии органных повреждений. Неотложные: высокое кровяное давления ассоциировано с повреждением органов-мишеней [11].

  Особое место в классификации занимает синдром «белого халата» (гипертензия «белого халат»): при измерении врачом отмечается высокое кровяное давление, что обусловлено стрессом при визите на амбулаторный прием. При этом цифры артериального давления нормализуются в повседневной деятельности и при измерении дома.
  Для возвращение артериального давления к нормальным величинам используются различные категории лекарственных средств: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы. Врачи стоматологи могут наблюдать побочные эффекты от приема антигипертензивных препаратов в полости рта, которые варьируют от сухости слизистых до изменения вкуса, гипертрофии десны или лихеноидных реакций. Если отмечаются любые из этих признаков или симптомов, показана консультация с лечащим врачом.

Что может сделать врач-стоматолог?

  Первоначальные цифры артериального давления, измеренные до выполнения местной анестезии или начала лечения, считаются базовыми (исходными) показателями, на основании которых не трудно идентифицировать пациентов с нестабильным состоянием, а также тех, которым можно проводить лечение только после определенных компенсаторных мероприятий. Эта практика применима как к новым пациентам, так и к тем, кто уже лечится в данной клинике [12].
  Артериальное давление легко измерить при помощи аускультации и ртутного сфигмоманометра, который считается наиболее точным прибором [13]. В качестве альтернативы используют более простые электронные приборы. Их также применяют сами пациенты для мониторинга артериального давления в домашних условиях. Важно, однако, проводить регулярную калибровку этих приборов, чтобы их показания были действительно достоверными.
  В дополнение к выявлению и оценке первоначальных предоперационных жизненно важных симптомов, знание физического и функционального состояния пациента может оказаться полезным при принятии решений, касающихся его лечения. Коррекция стресса, использование коротких утренних приемов, незначительные изменения положения пациента и обеспечение глубокой местной анестезии помогут предотвратить серьезные изменения общей гемодинамики. Лечение и подготовка к нему так же играют роль в общем процессе принятия решений. В конечном итоге польза от выполнения процедуры должна быть больше, чем все потенциальные системные риски.
  Для пациентов, относящихся к категориям ASA III и ASA IV, рекомендуется даже при простом удалении измерять артериальное давление как перед лечением, так и после выполнения вмешательств в каждом квадранте, с целью регулярного мониторинга показателей. При необходимости весь объем лечения может быть разделен на несколько посещений. Это хорошая практика при лечении всех пациентов, но в отдельных клинических случаях она абсолютно необходима.
  Местную анестезию следует проводить медленно и под постоянным контролем. Рекомендуемая скорость введения анестетика – 1 мл/мин. Контролируемая дозировка, медленное введение и эффективная аспирация являются основными характеристиками Wand – компьютеризированного устройства для проведения местной анестезии, который способствует повышению безопасности лечения, выполняемого в стоматологических клиниках.
  Быстрая абсорбция местного анестетика может создать высокую концентрацию действующего вещества в крови. Этот риск есть всегда, особенно, когда выполняется блокада периферических нервов [14]. И центральная нервная, и сердечно-сосудистая системы очень чувствительны к высоким концентрациям местного анестетика в плазме. Кроме того, добавление эпинефрина также влияет на функцию сердечно-сосудистой системы [15, 16], поскольку он может вызывать изменения ритма сердца и артериального давления [17].
  Введению местного анестетика должно предшествовать правильное выполнение аспирационной пробы, чтобы убедиться в том, что игла не попала в просвет кровеносного сосуда. На процесс аспирации также влияет устройство, при помощи которого ее выполняют. Результаты исследования, выполненного в 2016 г., показали, что контроль мануальных действий лучше (что уменьшает риск ложно отрицательных результатов), когда используемое устройство не требует движения рук при проведении аспирационной пробы. Устройства, контролируемые ножной педалью, такие как Wand, с этой точки зрения больше отвечают требованиям безопасности пациентов и врачей [18].

Стенокардия

  Клинически стенокардия проявляется классической болью или чувством сдавления в ретростернальной области или в зоне эпигастрия. Эти проявления можно спутать с ипохондрией или панической атакой. Боль нередко иррадиирует в другие области, такие как левая рука и челюсть.
В последним случае пациент может изначально предполагать ее одонтогенное происхождение. Ввиду этого у пациентов с острой болью в груди следует предполагать наличие ишемии миокарда, пока не будет доказано обратное.
Стенокардия классифицируется в зависимости от частоты возникновения приступов:

• легкая форма;
• средней степени тяжести;
• тяжелая или нестабильная.

Со стоматологической точки зрения, риск для пациента распределяется следующим образом:

• низкий – в случаях легкой формы стенокардии, острый инфаркт миокарда более 12 мес назад;
• средний – в случаях средней степени тяжести стенокардии, острый инфаркт миокарда 6–12 мес назад;
• высокий – в случаях тяжелой формы стенокардии, острый инфаркт миокарда менее 6 мес назад.

Что может сделать врач-стоматолог?

  Учитывая, что плановые лечебные мероприятия обычно не проводятся у пациентов с высоким риском, в стоматологии риски, связанные с патологией коронарных артерий, в основном ассоциируются со стрессом и болью. Поэтому начальная терапия носит превентивный характер, и это в первую очередь – эффективная и длительная анестезия. Парадокс в данном случае заключается во взаимосвязи между адреналином, входящим в состав местного анестетика в качестве вазоконстриктора, и тем, что вырабатывается в организме пациента, – эндогенным. Однако у пациентов со средней степенью риска рекомендуется уменьшать количество вазоконстриктора. Может быть целесообразно применение методов анксиолитической профилактики путем ингаляции (седация закисью азота с сохранением сознания) или назначения медикаментов, например диазепама 5–10 мг перорально за час до операции [19].
  Если стенокардия возникает в процессе стоматологического лечения, его следует немедленно прекратить, а пациенту придать комфортное положение. Следующие этапы – ингаляция чистого кислорода (5–6 л/мин), затем сублингвальное применение тринитрин-нитроглицерина (0,3–0,6 мг не более 3 раз). Если такое состояние сохраняется свыше 15 мин, обоснованно предположить развитие острого инфаркта миокарда. Пока ожидают помощи, врач-стоматолог может назначить дополнительно обезболивающие средства, такие как пентазоцин pentazocine, 30 мг подкожно или внутривенно) или диазепам (10 мг внутримышечно) [20, 21].

Аритмии

  Этот термин описывает большое число состояний, первичных или являющихся следствием различных заболеваний (кардиальных, легочных, эндокринных и др.), которые характеризуются нарушением физиологического сердечного ритма. Некоторые лекарственные вещества также обладают потенциальным аритмогенным эффектом. С точки зрения стоматологии, основное внимание должно уделяться адреналину, который входит в состав местных анестетиков в качестве вазоконстриктора.
  Аритмии, несомненно, играют большую роль в популяции. Фактические данные по частоте их встречаемости варьируют от 10 до 17%. В 4% случаев наблюдается тяжелая форма аритмии с потенциально фатальными последствиями (остановка сердца). Симптомы могут быть неоднородными, иногда скрытыми, иногда очевидными, и проявляться нерегулярным пульсом, учащенным сердцебиением и одышкой.
  Важно подчеркнуть, что в клинической практике соотношение рисков и преимуществ от использования вазоконстрикторов у пациентов, которые входят в группу риска со стороны сердечно-сосудистой системы (не только вследствие наличия аритмий), должно оцениваться регулярно. Дискомфорт пациента от адреналина, выделяющегося эндогенно, должен всегда сопоставляться с таковым от небольшого количества, вводимого инъекционно.
  С точки зрения диагностики, подтвержденный факт манифестации аритмии в ходе стоматологической операции потребует постоянного электрокардиографического мониторинга и корректной интерпретации выявленных аномалий. Ввиду этого, наличие наводящих симптомов в анамнезе (учащенное сердцебиение, головокружение и сходные симптомы), а также (даже в большей степени), каких-либо хронических предрасполагающих заболеваний (болезни сердца, дисфункция клапанов) должно быть тщательно изучено [22].
  Риски для пациента могут быть квалифицированы следующим образом:

• низкий риск: нет противопоказаний к плановому лечению;
• риск средней степени: требуются предварительная консультация кардиолога, уменьшение введения вазоконстрикторов и возможная седация; 
• высокий риск: серьезные случаи, когда лечение проводится только по неотложным показаниям под анестезией без вазоконстрикторов [23]. 

  Всегда полезно регистрировать параметры в состоянии покоя (артериальное давление, сердечный ритм, частота и напряженность пульса) для получения референтных значений на случай предполагаемого криза.
  Если у пациента появляются симптомы, лечение должно быть приостановлено. Может наблюдаться нерегулярный пульс с частотой выше 100 или ниже 60 ударов в минуту с возможной брадикардией. В дополнение к мониторингу может быть показано применение кислорода. Если пациент быстро восстанавливается, возможно даже продолжить лечение. Кратковременная потеря сознания порой указывает на тяжелую аритмию, что требует соответствующих диагностических мероприятий. Более серьезная ситуация – остановка сердца, что диктует необходимость привлечения неотложной медицинской помощи и начала сердечно-легочной реанимации.

Инфаркт миокарда в хирургической стоматологии

  Поскольку это состояние встречается достаточно редко, нужно знать некоторые базовые принципы лечения пациентов с риском развития инфаркта миокарда. Пациентов группы риска можно выявить, тщательно собирая анамнез. Рекомендуется сократить длительность посещений стоматолога и назначать препараты, уменьшающие тревожность, например, применить закись азота.
  Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе имеют высокий риск рецидивов в течение первых нескольких месяцев, который уменьшается на протяжении первого года. Ввиду этого, следует отказаться от планового лечения в течение первых шести месяцев после острого инфаркта миокарда. Кроме того, как это уже описывалось для других заболеваний сердечно-сосудистой системы, следует уменьшить скорость введения местных анестетиков и принять меры, чтобы исключить их попадание в кровеносный сосуд. Важно также подчеркнуть необходимость уменьшения содержания вазоконстрикторов(<0,04 г норадреналина) у пациентов со средней степенью риска и отказаться от их использования у пациентов с высоким риском. Лекарственные средства неотложной помощи, такие как тринитрин и более действенные обезболивающие препараты, должны быть в распоряжении врача-стоматолога, который, зная о рисках возникновения неотложных состояний на стоматологическом приеме, должен знать, как их применять при необходимости [21, 24].

Часть 2 (Продолжение)