Формирование корневого канала на примере клинических случаев

Formation of the root canal on the example of clinical cases

The purpose of root canal treatment is the treatment and prevention of apical periodontitis
of the root of the tooth, as well as the removal of pain. In 1988, Walia introduced nickel-titanium rotary
files for the first time, which quickly gained popularity worldwide. With the improvement of
endomotors with established automatic functions and modes of operation for the formation of root canals,
much less time was spent, even in complex clinical cases. The Tri Auto ZX2 is almost indispensable
when laying a carpet track in OGP mode. In addition, the OTR function is very useful, allowing you to
change the rotation of the file to the opposite when the specified torque is exceeded, thereby reducing
the likelihood of tool breakage.

В1988г. компания Walia впервые представила никель-титановые ротационные файлы, которые очень быстро приобрели популярность во всем мире. В настоящее время уже используется пятое поколение таких инструментов. За эти годы инструменты NiTi претерпели значительные усовершенствования не только в дизайне и конструкции, но и в методах производства (новейшие технологии термообработки сплавов). С усовершенствованием эндомоторов с установленными автоматическими функциями и режимами работы на формирование корневых каналов стало уходить гораздо меньше времени даже в сложных клинических случаях. Эндомотор Tri Auto ZX2 практически незаменим при прокладывании «ковровой дорожки» в режиме OGP (рис. 1). Кроме того, очень полезна функция OTR, позволяющая при превышении установленного крутящего момента изменить вращение файла на обратное, снизив тем самым вероятность поломки инструмента [1, 2].

Никель-титановые файлы и эндомоторы постоянно совершенствуются, а клиницисты стремятся улучшить свои навыки и повысить точность при обработке корневых каналов [3–7].

Формирование корневого канала
Цель обработки корневых каналов – лечение и профилактика верхушечного периодонтита корня зуба, а также устранение болевых ощущений. При формировании корневых каналов в первую очередь предполагается уничтожение микробов в канале или хотя бы снижение их количества.

Рекомендуется следующий порядок формирования корневого канала:

1) формирование полости доступа;
2) формирование прямого доступа в канал;
3) навигация и создание «ковровой дорожки»;
4) измерение рабочей длины корневого канала;
5) формирование корневого канала;
6) завершение формирования (финальная медикаментозная обработка);
7) обильная ирригация дезинфицирующими растворами для очистки корневых каналов и предотвращение блокировки каналов дентинными опилками на каждом этапе препарирования;
8) применение лубрикантов на основе ЭДТА при использовании эндодонтических ручных и ротационных инструментов в процессе препарирования.

Наиболее трудоемкие – первые три этапа. Большинство стоматологов считают необходимым участвовать в специализированных тренингах по освоению мануальных навыков применения современных ротационных инструментов и эндомоторов [11, 12, 15].

Препарирование и формирование корневого канала можно проводить с помощью ручных файлов, однако это обычно занимает слишком много времени, а результат не всегда получается идеальным. Согласно современным стандартам в клинической практике рекомендуется использовать ротационные инструменты для машинного препарирования каналов. Возможная причина, по которой многие стоматологи не решаются начать использование никель-титановых ротационных файлов для препарирования корневых каналов, – риск вероятной поломки инструментов, а также их достаточно высокая стоимость. Эта проблема решается с помощью рационального управления клиникой. Можно ввести в клинике правила использования никель-титановых файлов и тщательно следить за их соблюдением. Если заранее предусмотреть своевременную утилизацию поврежденных файлов в зависимости от частоты их использования, количество внезапных поломок станет гораздо меньше [9, 14].

Индивидуальная отработка практических навыков формирования каналов с использованием функции OTR на удаленных зубах позволяет избежать перегрузки инструментов, а также их повреждения или поломки.

Что касается оптимизации затрат на инструменты, следует придерживаться методик, позволяющих применять минимальное количество файлов для формирования корневого канала.

Создание «ковровой дорожки» в канале – еще один трудоемкий этап обработки. На этой стадии можно значительно сэкономить время, используя Tri Auto ZX2 с функцией OGP (оптимальный режим прохождения и создания «ковровой дорожки»). Для функции OGP необходимо использовать ротационные NiTi-файлы № 10–15, 02 конусности. С их помощью производится прохождение и предварительное расширение канала. Мотор воспроизводит движение ручного файла подобно подзаводу часов (рис. 2, а), аналогично технике «баланса сил» (рис. 2, б) с применением ручного инструмента.

Навигация корневого канала
Навигация корневого канала – комплексный этап обследования. Во время прохождения канала проводится исследование его анатомии и подготовка к созданию проходимости, включая и предварительное измерение рабочей длины для безопасного применения никель-титановых файлов при препарировании. Не всегда можно четко определить границы каждого этапа, поэтому стоит считать, что все эти шаги реализуются одновременно [8, 10, 13, 16].

В начале для проникновения в канал используют ручные К-файлы № 06, 08, 10 из нержавеющей стали, имитируя движение «подзавода часов». Если корневой канал не изогнут и не заблокирован, обычно начинают с К-фала № 08. На этом этапе используют не обычные К-файлы, а К-файлы С+ из нержавеющей стали (Dentsply, США), а также файл-разведчик корневого канала D- (MANI, Япония). Начиная с этого момента, можно осуществлять препарирование машинным способом, но вначале лучше воспользоваться ручным файлом, а затем перейти на режимы OGP M3, М5 (рис. 3) или М6 (рис. 4), чтобы минимизировать вероятность поломки инструмента.

В режиме OGP применяют суперфайлы из нержавеющей стали (MANI, Япония) № 10 и 15. Режим OGP представляет собой сочетание техники ограниченного вращения «подзавода часов» и аналогичной техники «баланса сил».

В простых клинических случаях используют режим М3, в более сложных – рекомендуется выбрать режимы М6 или М5. При работе в режиме OGP помимо прочих преимуществ сокращается время создания «ковровой дорожки».

В текущей клинической практике используют файлы С+ № 06, а также № 08–10. При применении файла № 10 следует в режиме М1 (функция апекслокации) измерить рабочую длину корневого канала аппаратом TriAuto ZX2 (рис. 5). Для этого надо соединить эндодонтический инструмент с держателем файла, контактный электрод разместить в углу рта пациента и произвести измерение. Затем установить рабочую длину на 1 мм меньше измеренной, переключившись в режим М3 или М6, использовать суперфайлы № 10, затем № 15 для препарирования до свободного движения инструмента в канале.

При создании «ковровой дорожки» в режиме М3 чередуют вращение по часовой стрелке на 180° и реверсивные движение на 180° и 270° (рис. 6).

В режимах М5 и М6 повторяется чередование вращения по часовой стрелке на 90° и против часоой стрелки на 90° или на 120°(рис. 7). В режиме М5 скорость вращения равна 100 об/мин, тогда как в режиме М6 – 300 об/мин. Для предотвращения вероятности образования ступенек и блокировки в канале следует использовать сначала режим М5, затем – М6.

Для безопасного и эффективного препарирования на кончик файла рекомендуется нанести лубрикант на основе ЭДТА (MD-ChelCream, RC-Prep) или что-либо подобное. При сильной кальцификации каналов лучше использовать файлы в следующем порядке: файл С+ № 06 → К-файл № 06 → файл С+ № 08 → К-файл № 08 → файл С+ № 10 → К-файл № 10 с движением «подзавода часов». Процедуру повторяют 2–3 раза, постепенно продвигая файлы.

Следует обратить внимание, что при переключении файла на обратное вращение не нужно ослаблять давление на инструмент. По прошествии нескольких секунд инструмент необходимо извлечь в направлении коронки зуба и вновь переключиться на правостороннее вращение. При стандартном правостороннем вращении создается крутящий момент, и если извлечь файл в момент переключения, это ухудшит качество препарирования и увеличит время формирования канала. Пока врач не освоил работу с ротационным инструментом, можно извлекать его и в момент переключения, но с приобретением опыта все-таки лучше не извлекать инструмент из канала при кратковременном включении реверсивного вращения (функция OTR). Это позволит сократить время работы и положительно скажется на качестве финальной обработки канала.

В случаях искривления или сужения корневого канала, которые с трудом определяются, в начале следует определить рабочую длину канала в режиме М1, затем в режиме М2 создать прямой доступ в канал, расширив устье. После этого ручным файлом произвести первичную навигацию канала с последующим созданием проходимости ротационными файлами № 10–15 в режиме М3. После создания «ковровой дорожки» и расширения просвета канала для введения подходящего ротационного файла надо приступить к формированию канала в режиме М4 функции OTR (рис. 8).

При наличии искривления или сужения корневого канала его необходимо исследовать с помощью ручного файла. Затем, используя Tri Auto ZX2 в режиме М5 или М6, произвести машинное препарирование, в режиме М1 определить рабочую длину, а потом в режиме М7 функции OTR произвести окончательное формирование канала (рис. 9).

В режиме М1 с помощью ручного файла измеряют рабочую длину, далее эндодонтической линейкой переводят ее в миллиметры, и врач согласно ситуации устанавливает клиническую точку отсчета в апексе 0,5–1 мм для безопасного препарирования.

Принцип определении значений рабочей длины М1 с Tri Auto ZX2 аналогичен классическому апекслокатору RCM-EX (Root ZX) и равнозначен по точности и удобству использования. Для обеспечения полного и безопасного препарирования канала и предотвращения случайного перерасширения апикального отверстия нужно отнять 0,5–1 мм от полученных измерений (0,0 на дисплее) при помощи эндодонтической линейки.

Режимы М4 и М7 функции OTR имеют одинаковые настройки, а в зависимости от степени искривления или сужения корневого канала врач сам решает, как начинать его формирование – в режиме М3, М5 или М6. При введении в корневой канал гидроксида кальция используют реверсивные вращения в режиме М8.

Клинический случай № 1

Пациент: мужчина, 55 лет.
Больной зуб – первый моляр верхней челюсти справа. При первом визите жаловался на резкую боль, возникающую от реакции на горячее и утихающую при воздействии холодом. Пациента беспокоили периодические кратковременные ночные боли.

Стоматологический анамнез. Несколько месяцев назад лечил зуб по поводу кариеса.

Результат обследования. Электроодонтодиагностика положительная, реакция на холодное – положительная чувствительность, на горячее – резкая продолжительная боль в течение 20 с, перкуссия отрицательная, давление на апекс корня зуба отрицательное.

Диагноз. Необратимое воспаление пульпы зуба. Рентгенологическое состояние периапикальных тканей нормальное, без особых изменений.

План лечения. Витальная депульпация. После местного обезболивания была снята коронка и раскрыта полость зуба (рис. 10). При помощи TriAuto ZX2 в режиме М2 с использованием файла EndoWave № 35/08 расширено устье, созданы прямые доступы в каналы. Затем при помощи ручного К-файла № 10 из нержавеющей стали произведено исследование и первичная навигация каналов. В режиме М1 измерена рабочая длина каналов до апекса, затем от полученного значения вычли 1 мм, а оставшийся результат приняли за клиническую рабочую длину для препарирования (рис. 11). Установив режим М3, при помощи суперфайла № 15 сформировали «ковровую дорожку» по всей рабочей длине корневых каналов. После чего в режиме М4 с использованием файлов EndoWave № 25/06 и 35/04 сформировали каналы мезиального и дистального корней. Выполнив финальное формирование канала небного корня при помощи файла № 50/02, произвели обтурацию канала с использованием техники CWCT (техника конденсации термопластической гуттаперчи методикой «непрерывной волны», рис. 12).

Клинический случай № 2

Пациентка: женщина, 40 лет.
Больной зуб – второй моляр верхней челюсти справа. Жалобы на боль при накусывании, ночные боли.

Стоматологический анамнез. В зубе 3 мес назад установлена восстановительная инлей-вкладка. После ее установки остались болевые ощущения при смыкании зубов и острая боль при воздействии холодных напитков. При предыдущем вмешательстве рог пульпы зуба не был поврежден, но при осмотре заметны многочисленные трещины дна кариозной полости (рис. 13). 

Результат обследования. Электроодонтодиагностика (+), реакция на холодное (+++; продолжительная боль в течение 30 с), на горячее (++), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (–). 

Диагноз. Необратимое воспаление пульпы зуба и апикальный периодонтит.

План лечения. Удаление пульпы. Формирование корневого канала произведено в режиме М4 с использованием файлов EndoWave № 25/06 и 40/02 (рис. 14). Сформированы каналы мезиального корня МВ1 и МВ2 (рис. 15) и дистального корня. Произведено обтурирование корневых каналов термопластической гуттаперчей с использованием методики «непрерывной волны» (рис. 16). 

Клинический случай № 3

Пациент: мужчина, 33 года.
Больной зуб – второй слева моляр верхней челюсти. Нет жалоб на какие-либо боли.

Стоматологический анамнез. При первичном осмотре оказалось, что формирование корневого канала невозможно, так как файл блокируется и не продвигается апикально. Перед операцией был сделан рентгеновский снимок, на котором виден обломок файла в апексах мезиального и небного корней (рис. 17).

Результат обследования. Электроодонтодиагностика (–), реакция на холодное (–), на горячее (–), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (–).

Диагноз. Выявлено наличие ранее уставленной пломбы, диагностирован апикальный периодонтит.

План лечения. Обработка корневых каналов и обтурация. Выполнили формирование мезиального корня в обход сломанного файла, который извлекли с применением техники создания рабочего пространства (рис. 18). Аналогично обработали небный корень (рис. 19). Финальную обработку мезиального и дистального корней произвели файлом № 40/06, небного корня – файлом № 50/02 (рис. 20). Каналы запломбировали термопластической гуттаперчей с использованием методики «непрерывной волны» (рис. 21).

Клинический случай № 4

Пациентка: женщина, 58 лет.
Больной зуб – первый справа премоляр верхней челюсти.

Стоматологический анамнез. Врач-стоматолог общей практики начал операцию по экстирпации пульпы, но корневой канал не удалось найти. Пациент боли не испытывал, однако было ощущение дискомфорта.

Результат обследования. Электроодонтодиагностика (–), реакция на холодное (–), на горячее (–), перкуссия (+), давление на апекс корня зуба (+).

Диагноз. Некроз пульпы зуба и апикальный периодонтит.

План лечения. Препарирование корневого канала. На рентгеновском снимке перед операцией корневой канал четко определить не удалось (рис. 22). После местной анестезии наложили резиновую завесу раббердам. При помощи ультразвукового аппарата с эндодонтическим наконечником создали прямой доступ и начали исследование области устья корневого канала микрофайлом. После определения местоположения входа в корневой канал ручным К-файлом произвели первоначальную навигацию, затем в режиме М1 Tri Auto ZX2 измерили рабочую длину, в режиме М6 при помощи суперфайлов № 10 и 15 создали «ковровую дорожку» (рис. 23). После чего в режиме М2 при помощи ротационного файла EndoWave № 35/08 расширили устье корневого канала. Затем, переключившись в режим М7, сформировали щечный корневой канал при помощи ротационных файлов EndoWave № 25/06, 35/04 и 40/06, а небный – файлом EndoWave № 50/02. Канал запломбировали термопластической гуттаперчей с силером методикой «непрерывной волны» (рис. 24). Культю зуба восстановили светоотверждаемым композитом.

В клинической практике рекомендуется использовать ротационные инструменты для машинного препарирования каналов

1. Akerblom A, Hasselgren G. The prognosis for endodontic treatment of obliterated root canals. – J. Endod., 1988, v. 14, № 11. – P. 565–567.
2. Bürklein S., Benten S., Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo. – Int. Endod. J., 2014, v. 47, № 5. – P. 405–409.
3. Bürklein S., Schäfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. – J. Endod., 2012, v. 38, № 6. – P. 850–852.
4. Bürklein S., Tsotsis P., Schäfer E. Incidence of dentinal defects after root canal preparation: reciprocating versus rotary instrumentation. – J. Endod., 2013, v. 39, № 4. – P. 501–504.
5. De-Deus G.L., Moreira E.J., Lopes H.P. et al. Extended cyclic fatigue life of F2 ProTaper instruments used in reciprocating movement. – Int. Endod. J., 2010, v. 43, № 12. – P. 1063–1068.
6. Fabricius L., Dahlén G., Holm S.E. et al. Influence of combinations of oral bacteria on periapical tissues of monkeys. – Scand. J. Dent. Res., 1982, v. 90, № 3. – P. 200–206.
7. Gambarini G., Gergi R., Naaman A. et al. Cyclic fatigue analysis of twisted file rotary NiTi instruments used in reciprocating motion. – Int. Endod. J., 2012, v. 45, № 9. – P. 802–806.
8. Kakehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald R.J. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1965, v. 20. – P. 340–349.
9. Kim H.C., Kwak S.W., Cheung G.S. et al. Cyclic fatigue and torsional resistance of two new nickel-titanium instruments used in reciprocation motion: Reciproc versus Wave One. – J. Endod., 2012, v. 38, № 4. – P. 541–544.
10. Liu R., Hou B.X., Wesselink P.R. et al. The incidence of root microcracks caused by 3 different single-file systems versus the ProTaper system. – J. Endod., 2013, v. 39, № 8. – P. 1054–1056.
11. Ounsi H.F., Naaman A. In vitro evaluation of the reliability of the Root ZX electronic apex locator. – Int. Endod. J., 1999, v. 32, № 2. – P. 120–123.
12. Pedullà E., Genovesi F., Rapisarda S. et al. Effects of 6 Single-File Systems on Dentinal Crack Formation. – J. Endod., 2017, v. 43, № 3. – P. 456–461.
13. Saleh A.M., Vakili G.P., Tavanafar S. et al. Shaping ability of 4 different single-file systems in simulated S-shaped canals. – J. Endod., 2015, v. 41, № 4. – P. 548–552.
14. Siqueira J.F. Jr., Rôças I.N. Clinical implications and microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. – J. Endod., 2008, v. 34, № 11. – P. 1291–1301.
15. Tambe V.H., Nagmode P.S., Abraham S. et al. Comparison of canal transportation and centering ability of rotary protaper, one shape system and wave one system using cone beam computed tomography: An in vitro study. – J. Conserv. Dent., 2014, v. 17, № 6. – P. 561–565.
16. Varela-Patiño P., Ibañez-Párraga A., Rivas-Mundiña B. et al. Alternating versus continuous rotation: a comparative study of the effect on instrument life. – J. Endod., 2010, v. 36, № 1 – P. 157–159.